1. Es jūtos hroniski noguris, izsmelts pat pēc miega, atpūtas
2. Es nespēju gūt prieku vai gandarījumu no sava darba
3. Es jūtos uzvilkts, nepacietīgs attiecībā pret klientiem vai kolēģiem
4. Es jūtos negatīvs, cinisks attiecība pret savu darbu vai pienākumiem
5. Es atlieku vai izvairos no uzdevumiem, kurus agrāk viegli paveicu
6. Es netieku galā ar saviem darba pienākumiem
7. Man ir sajūta, ka es nesasniedzu neko jēgpilnu
8. Paveicamo darbu izdarīšana man prasa ievērojami vairāk laika nekā iepriekš
9. Man ir grūti atrast motivāciju darīt lietas
10. Man ir grūtības koncentrēties vai saglabāt fokusu
11. Atrašanās darbā vietā man rada spriedzi, paaugstinātu stresu
12. Pēc darba jūtos emocionāli izsmelts un nevēlos redzēt nevienu, socializēties
13. Atrodoties darbā vai ārpus tā, es izjūtu neizskaidrojamus fiziskus simptomus - nemieru, saspringumu ķermenī, locītavu un muskuļu sāpes, sirdsklauves, gremošanas traucējumus
14. Esot darba vietā man ir sajūta: ,,Kaut šis viss ātrāk beigtos"
15. Man ir miega traucējumi - grūtības aizmigt, bieža vai agra pamošanās, neatspirdzinošs miegs
16. Es jūtu izmisumu, nespēju tikt galā ar konflikta situācijām, problēmām darbā
17. Es apšaubu sava darba nozīmīgumu, ietekmi uz kopējo sabiedrību
18. Es izjūtu vienaldzību, emocionālu distanci pret savu darbu vai kolēģiem, klientiem
19. Lai arī kā es censtos, man liekas, ka manas pūles nekad nav pietiekamas
20. Es neredzu mērķi sasniegt vai izdarīt kaut ko foršu savā darbā nākotnē
